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Diagnosi

Una delle cause di infertilità maschile è il varicocele ossia la presenza di vene “varicose” a livello del testicolo (Fig. 1).

Fig. 1 Ectasia del plesso pampiniforme

 

 

 

 Il reflusso nella vena spermatica interna e la conseguente dilatazione del plesso pampiniforme rappresentano gli elementi indispensabili per poter fare diagnosi di varicocele.
Il grado di varicocele si valuta con la palpazione e può essere:

I grado: è quello piccolo, che sembra aumentare sotto manovra di Valsalva

II grado: è quello ben apprezzabile alla palpazione (ma non visibile);

III grado: è il varicocele già evidente all’ ispezione (Fig. 2);

 

 

Fig. 2 Varicocele visibile all’ispezione

 

Per quanto riguarda la diagnosi strumentale viene fatta attraverso l’ecodoppler scrotale che deve essere eseguito con una apparecchiatura dotata di sonda ad alta definizione da 7-10 Mhz. L’indagine prevede innanzitutto la valutazione ecografica dei didimi epididimi con il paziente in posizione supina successivamente in ortostatismo. La sonda viene immediatamente posizionata sullo scroto con la funzione color-flow  attiva (Fig. 3).

Fig. 3: Varicocele sinistro in ortostatismo

 Ciò consente di apprezzare facilmente la presenza di attività venosa peritesticolare, distinguendo le forme caratterizzate da assente o da brevissimo reflusso indotto dal passaggio dal clino- all’ortostatismo, da quelle in cui si rileva un importante reflusso venoso che cessa dopo pochi secondi, ed ancora da quelle in cui il reflusso basale si mantiene costante. In quest’ultimo caso si procede ad inserire la funzione doppler pulsato che consente di determinare il carattere venoso e la velocità del reflusso continuo. Si procede quindi ad esaminare la vena spermatica lungo il suo decorso nel canale inguinale. Per agevolarne il riconoscimento si ricorre alla spremitura-rilasciamento del plesso pampiniforme. L’esame viene completato con la manovra di compressione inguinale e con la manovra di compressione-rilasciamento della safena per valutare possibili shunts tra il circolo venoso dell’arto inferiore e quello del testicolo.
In assenza di reflusso basale, continuo o intermittente espiratorio, si possono eseguire (o fare eseguire al paziente) manovre atte ad indurre reflusso nella vena spermatica. Tra queste la più nota è quella di Valsalva. Si tenga presente che un reflusso più o meno prolungato è presente durante la manovra di Valsalva nell’80% dei maschi (Fig. 4).

Fig. 4: reflusso durante manovra di Valsalva

Ecografia prostatica trans-rettale

L’esame è indicato quando all’anamnesi patologica prossima o remota il paziente infertile riferisce emospermia, eiaculazione dolorosa, uretriti/prostatiti, sintomi ostruttivi o irritativi delle vie urinarie, promiscuità sessuale, pregressi interventi sull’apparato urogenitale, o modificazioni quali-quantitative dell’eiaculato: aneiaculazione, eiaculazione retrograda.

Per una esecuzione corretta dell’esame è opportuno che il paziente effettui un enteroclisma ed evacui poche ore prima dell’esame.

L’indagine deve essere condotta con una sonda transrettale ad alta risoluzione, da 6,5-7,5 Mhz, possibilmente biplanare (Fig. 5).

Fig. 5: Ecografia prostatica trans rettale

 

L’esame inizia con lo studio della prostata, della quale vanno riportati:

dimensioni (e volume), morfologia e presenza di eventuale ipertrofizzazione della prostata. Grossolane disomogeneità ecostrutturali del parenchima, come le calcificazioni singole o multiple, eventualmente iuxtamontanali, oppure vaste zone debolmente ed omogeneamente iperecogene o ipoecogene, devono fare sospettare nel paziente asintomatico una patologia flogistica cronica o una possibile patologia subostruttiva dei dotti eiaculatori.

Vanno infine documentate eventuali formazioni cistiche intraprostatiche mediane (residui del dotto di Müller) o paramediane (residui del dotto di Wolff) .

Si valutano poi le vescicole seminali e le ampolle deferenziali, relativamente a:

morfologia e contorni delle ghiandole che devono essere regolari (margini irregolari o pseudodiverticolari e morfologia bozzuta o pseudocistica devono far sospettare una ostruzione dei dotti ejaculatori o una infezione) , simmetria delle vescicole seminali (una chiara asimmetria deve far sospettare una patologia ostruttiva monolaterale del dotto ejaculatore oppure una flogosi monolaterale della vescicola seminale).

La morfologia deve essere omogenea, avere la stessa ecogenicità rispetto a quello prostatico (aree ipo-anecoiche a margini irregolari oppure di forma regolare rotonda od ovalare devono orientare verso una diagnosi di alterato svuotamento delle vescicole seminali o verso un processo flogistico cronico), eventuale sclerosi post-flogistica (spesso tubercolare),eventuali formazioni litiasiche intravescicolari .

Infine vanno studiati i dotti ejaculatori che usualmente non appaiono visibili. In presenza di processi (sub)-ostruttivi i dotti risultano per contro ben visibili, e possono apparire dilatati ed anecoici lungo tutto il loro decorso, se l’ostruzione è situata al loro sbocco in uretra, mentre se l’ostruzione è più prossimale il tratto ectasico risulterà più breve. Spesso queste forme ostruttive sono post-flogistiche e si associano a ispessimento iperecoico periduttale. Talvolta è possibile riscontrare formazioni litiasiche all’interno dei dotti .